C’est l’histoire d’une jeune femme de 26 ans, secrétaire, dont la vie a basculé pendant près d’un an, sans que personne ne sache vraiment pourquoi. Il aura fallu onze mois avant que les médecins comprennent enfin ce dont elle souffrait, après avoir successivement évoqué des diagnostics dont aucun ne collait avec ce qu’elle vivait.
Son histoire illustre une pathologie encore trop peu connue : celle d’une maladie de l’encéphale qui simule un trouble psychiatrique. L’encéphale est le terme désignant la partie du système nerveux central située dans la boîte crânienne. Il regroupe le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral.
Tout commence lors d’une période de formation professionnelle particulièrement stressante pour cette femme qui vient d’intégrer une administration d’État. Elle se plaint de douleurs abdominales intenses. Les pompiers la conduisent aux urgences. Les examens ne révélant rien d’anormal sur le plan organique, la patiente rentre chez elle.
Quelques jours plus tard, de nouveaux malaises imposent son retour aux urgences, à deux reprises dans la même soirée. Là encore, l’examen clinique ne révèle rien de particulier.
Pourtant, les médecins apprennent dans le même temps que cette patiente a un comportement qui intrigue ses proches. Elle tient des propos incohérents et présente des troubles de mémoire. Elle confie même à sa sœur qu’elle a perdu la vue, estimant être victime d’une cécité brutale.
C’est alors qu’elle est orientée vers un service de psychiatrie pour observation. Le compte rendu de cette hospitalisation psychiatrique décrit une bizarrerie du comportement avec une altération des capacités d’écoute, des rires sans raison apparente, une pensée désorganisée et des troubles de la mémoire. Les médecins concluent à un état de stress aigu. Un anxiolytique lui est prescrit. La patiente regagne son domicile au bout de vingt-quatre heures.
Mais son état se détériore rapidement. Ses proches observent qu’elle a perdu tout souvenir des trois semaines précédentes, que sa mémoire immédiate est défaillante et qu’elle est en proie à des crises d’angoisse. Un psychiatre libéral lui prescrit un antipsychotique devant des troubles du cours de la pensée.
Une IRM cérébrale et un électroencéphalogramme (EEG) sont réalisés. Les deux examens sont normaux. Faute d’amélioration, une hospitalisation en soins psychiatriques, à la demande d’un tiers, s’avère nécessaire en urgence.
Un mois d’hospitalisation psychiatrique, sans réponse
La patiente demeure hospitalisée pendant un mois. L’équipe soignante note un contact étrange, ponctué de rires immotivés. La patiente présente une confusion franche, une désorientation spatiale et une amnésie dite antérograde, avec une incapacité à mémoriser les événements récents. Son discours est lent, décousu, peu élaboré. Elle présente des idées délirantes, avec la conviction angoissante qu’une substance graisseuse s’écoule de son oreille vers son cerveau.
À ce stade, l’hypothèse d’un trouble du déficit de l’attention (TDAH) est avancée par l’équipe médicale. Le traitement antipsychotique est interrompu et remplacé par un antidépresseur associé à un stimulant du système nerveux central. Mais les troubles mnésiques sévères persistent. La patiente est alors orientée vers une consultation de neurologie.
L’enquête neurologique commence, sans aboutir
Une scintigraphie du cerveau montre une fixation normale du traceur sur l’ensemble du cortex, sans diminution du métabolisme cérébral. Un bilan neuropsychologique approfondi révèle en revanche de nombreuses intrusions et persévérations, autrement dit des idées qui reviennent en boucle sans contrôle, ainsi qu’une diminution majeure des fonctions exécutives (planification, organisation, flexibilité mentale) et un déficit massif de la mémoire épisodique (rappel verbal des souvenirs d’événements personnellement vécus). Les tests cognitifs standardisés donnent des scores inquiétants, bien en deçà de la normale pour une femme de son âge.
Une ponction lombaire est pratiquée. La biochimie du liquide céphalorachidien (LCR) est normale. Les résultats biochimiques sont normaux, mais l’électrophorèse des protéines sur gel d’agarose révèle la présence de « bandes oligoclonales », ce qui témoigne de la présence d’anticorps et suggère une inflammation du système nerveux central. Ce résultat important ne déclenche cependant pas d’investigations supplémentaires. Par ailleurs, les taux de marqueurs biochimiques associés à la maladie d’Alzheimer (protéine bêta-amyloïde, protéine tau phosphorylée) sont normaux.
Un bilan biologique permet d’éliminer d’autres diagnostics, parmi lesquels une infection sexuellement transmissible, la maladie de Wilson (pathologie génétique caractérisée par l’accumulation toxique de cuivre dans l’organisme, essentiellement dans le foie et le cerveau), une porphyrie (trouble métabolique d’origine génétique qui affecte notamment le système nerveux), ainsi que d’autres troubles d’origine enzymatique ou métabolique.
Le neurologue propose de réévaluer la patiente dans six mois. Cette femme regagne donc son domicile sans diagnostic. Elle est incapable de reprendre son travail et est maintenue en arrêt de travail pendant un peu moins d’un an. En effet, une tentative de reprise de l’activité professionnelle a échoué, tant ses capacités cognitives sont altérées. Le médecin généraliste de son antenne professionnelle finit par l’adresser à une équipe psychiatrique hospitalière pour évaluation.
« Quelque chose nous échappait encore »
À son arrivée, la patiente se montre nettement hostile envers les psychiatres et réticente à leur parler de ses symptômes. Elle est désorientée dans le temps. Ses troubles mnésiques rendent difficile la reconstitution de son histoire médicale. Lorsque les médecins évoquent ses symptômes, elle réagit avec une indifférence totale, comme si cela ne la concernait pas. Ce détachement émotionnel surprend, de même qu’une certaine étrangeté dans le contact, avec un regard parfois fixe et des sourires immotivés.
Les troubles mnésiques persistent, avec une intensité variable. Son humeur est stable. L’angoisse est en revanche fluctuante, alternant avec des périodes d’agitation légère. Sa désorientation spatiale s’atténue progressivement au cours de l’hospitalisation.
L’équipe psychiatrique passe en revue les hypothèses diagnostiques. Un trouble de la personnalité avec des éléments psychotiques apparus sous l’effet du stress ? Un état de stress post-traumatique ? Ce dernier est écarté rapidement : il n’y a ni syndrome de répétition, ni hyperactivation anxieuse caractéristique. La « belle indifférence » évoque une notion des anciennes classifications psychiatriques, mais ce cadre ne rend pas compte de la globalité du tableau clinique. L’hypothèse d’un trouble psychotique chronique ne tient pas non plus. En effet, les symptômes sont trop fluctuants et les troubles mnésiques varient en intensité.
« Quelque chose semblait nous échapper », comme le racontent les auteurs, psychiatres d’un hôpital de la région bordelaise qui relatent ce cas clinique dans un article paru en avril 2026 dans les Annales Médico-Psychologiques.
Devant ce tableau clinique déconcertant, l’équipe psychiatrique sollicite deux avis d’experts. Elle adresse la patiente à un centre spécialisé dans la prise en charge des patients atteints de troubles de la mémoire, qui exclut une maladie neurodégénérative précoce, puis sollicite un service de neurologie spécialisé dans les maladies auto-immunes.
Un résultat jusque-là négligé attire l’attention
Le neurologue reprend le dossier et réévalue la ponction lombaire initiale : les bandes oligoclonales déjà identifiées sont en réalité le témoin d’une encéphalite auto-immune à expression psychiatrique. Ces bandes, qui attestent de la présence d’anticorps, suggèrent fortement l’existence d’une inflammation immunitaire de l’encéphale.
Une hospitalisation urgente en neurologie est organisée. Une nouvelle ponction lombaire est pratiquée et un premier traitement par corticoïdes à forte dose est immédiatement entrepris.
Quelques semaines plus tard, les résultats confirment ce qu’aucun psychiatre n’avait encore envisagé : la présence dans le LCR d’anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA. Le diagnostic est enfin posé, onze mois après les premiers symptômes : encéphalite à anticorps anti-récepteurs NMDA (ou encéphalite anti-NMDAR), du nom de la molécule N-méthyl-D- aspartate qui les active.
Le cas de cette jeune femme illustre un phénomène bien connu en médecine : la tendance à attribuer des symptômes physiques à une cause psychiatrique dès lors qu’un patient est orienté en psychiatrie, au risque de ne plus chercher d’étiologie organique. C’est précisément ce qui s’est produit. Le résultat de la première ponction lombaire, qui montrait la présence de bandes oligoclonales - un signe d’inflammation d’origine immunitaire au sein du système nerveux central - n’a pas donné lieu à plus d’investigations, car le prisme psychiatrique dominait l’interprétation du tableau clinique.
Ce cas est loin d’être isolé. Deux observations, publiées en 2022 et 2021 dans des revues médicales de langue française, illustrent des trajectoires similaires.
Un tableau purement psychiatrique simulant un épisode psychotique aigu
Publié en 2022 dans la revue L’Information Psychiatrique, le premier cas concerne une lycéenne marocaine de 17 ans, prise en charge pour un accès psychotique aigu d’installation brutale, avec délire hallucinatoire, à connotation mystique et persécutrice. La jeune fille présente des troubles du comportement : elle défèque devant sa famille. Elle est d’humeur joviale.
Les psychiatres d’un hôpital de Marrakech lui prescrivent un antipsychotique (neuroleptique), mais ses symptômes psychiatriques s’aggravent rapidement : discours incohérent, bizarreries du comportement, rires immotivés, troubles de la mémoire. Elle devient mutique et refuse de s’alimenter. Son état général se dégrade même davantage du fait de l’apparition d’un début de syndrome malin des neuroleptiques, complication rare mais redoutable du traitement par ces médicaments.
Devant l’évolution clinique atypique et la mauvaise tolérance de son traitement neuroleptique, les médecins poursuivent leurs investigations, d’autant que l’IRM cérébrale et l’électroencéphalogramme ne montrent pas d’anomalie. En revanche, l’analyse immunologique de la ponction lombaire révèle un indice précieux : la présence dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) d’anticorps anti-récepteurs NMDA.
Le diagnostic est donc établi : cette adolescente présente une encéphalite à anticorps anti- récepteurs NMDA. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien révèle la présence d’une petite formation graisseuse dans l’ovaire gauche, siège probable d’un tératome ovarien. La patiente a répondu favorablement au traitement. Il lui a été conseillé de se faire opérer afin de procéder à l’ablation de la masse ovarienne, en raison du risque de récidive.
Publiée en 2021 dans la revue Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, la seconde observation est celle d’une femme de 34 ans, adressée aux urgences pour des céphalées et des hallucinations auditives évoluant depuis deux semaines dans un contexte de confusion et d’altération de l’état général. Hospitalisée en psychiatrie sous contrainte devant un tableau psychotique aigu, elle est transférée en réanimation quatre jours plus tard pour perte de connaissance et mouvements cloniques (crises d’épilepsie).
De nombreuses hypothèses diagnostiques sont envisagées, notamment une forme neurologique de la maladie de Lyme, une infection neurologique par le virus herpès (méningo-encéphalite herpétique), une neurosyphilis, ou encore un accident vasculaire cérébral.
Ce n’est qu’à ce stade, devant un tableau clinique complexe et atypique (absence de fièvre, IRM cérébrale normale, bilan sanguin sans anomalie manifeste), qu’un bilan auto-immun est réalisé. Celui-ci met alors en évidence la présence d’anticorps anti-NMDA dans le LCR.
Un scanner abdomino-pelvien et une échographie pelvienne identifient un kyste ovarien dont l’analyse anatomopathologique confirmera qu’il s’agit d’un tératome contenant du tissu nerveux mature, entouré de cellules immunitaires regroupées en amas (follicules lymphoïdes). L’ablation chirurgicale de la tumeur ovarienne, associée à un traitement immunosuppresseur par corticoïdes, immunoglobulines intraveineuses et chimiothérapie, entraîne une récupération clinique progressive.
On peut aussi citer l’histoire de deux femmes de 25 et 27 ans. Publiés en 2012 dans les Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, ces deux cas ont donné lieu à des retards notables de diagnostic et d’administration de thérapeutiques efficaces. « La cause de ces délais a été l’ignorance de ces pathologies par les équipes médicales successives et, dans le premier cas, par l’équipe de réanimation », déclaraient alors les auteurs français de cette publication.
Encéphalite à anticorps anti-récepteurs NMDA
Cette pathologie, rare et mal connue de la plupart des médecins, est donc l’encéphalite à anticorps anti-récepteurs NMDA, qui touche majoritairement des femmes jeunes (80 % des cas).
Il s’agit d’une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire produit des anticorps qui ciblent certains récepteurs présents à la surface des neurones. Les récepteurs NMDA jouent un rôle central dans la plasticité neuronale, notamment dans la régulation de la mémoire, de l’humeur et des fonctions d’apprentissage.
Plus précisément, les anticorps sont dirigés contre un composant des récepteurs NMDA : la sous-unité GluN1. En s’y fixant, ils font littéralement disparaître les récepteurs NMDA de la surface des neurones, avec pour conséquence de perturber gravement le fonctionnement de réseaux neuronaux et d’entraîner une cascade de symptômes aussi variés que trompeurs.
Ces anticorps sont produits, à la fois directement au sein du système nerveux central et ailleurs dans l’organisme, par des cellules immunitaires capables de franchir la barrière hémato-encéphalique, qui sépare le sang de l’encéphale. Une fois dans le cerveau, ces anticorps se fixent sur les récepteurs NMDA présents à la surface des neurones et provoquent leur internalisation. Ils ne sont donc plus présents sur les membranes externes de neurones, ce qui altère gravement la plasticité synaptique ainsi que le fonctionnement des réseaux neuronaux dépendants de ces récepteurs.
Les conséquences touchent aussi bien la sphère psychiatrique que neurologique : bizarreries du comportement, hallucinations auditives ou visuelles, idées délirantes, troubles de la mémoire, crises épileptiques, mouvements anormaux incontrôlés, et dans les formes les plus graves, une altération de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, accompagnée d’une dysautonomie, c’est-à-dire une dérégulation du système nerveux autonome qui contrôle notamment la fréquence cardiaque, la pression artérielle ou la respiration. Les troubles respiratoires peuvent nécessiter une assistance ventilatoire.
La plupart des patients présentent une tachycardie (accélération de la fréquence cardiaque) qui peut alterner avec une bradycardie (diminution du rythme cardiaque), voire parfois avec des pauses cardiaques prolongées.
Une maladie décrite pour la première fois en 2007
La première description de l’encéphalite à anticorps anti-récepteurs NMDA remonte à moins de vingt ans. Les anticorps anti-récepteur NMDA ont en effet été caractérisés pour la première fois en 2007 chez douze femmes, deux ans seulement après la description clinique des quatre premiers cas.
Cette forme d’encéphalite est aujourd’hui reconnue comme la cause la plus fréquente des encéphalites auto-immunes. Chez les adultes jeunes, elle surpasse en fréquence toutes les causes d’encéphalite virale. Son incidence est estimée à environ 1,5 cas par million d’habitants et par an.
Cette maladie rare a trouvé un écho inattendu hors du monde médical grâce à Susannah Cahalan, journaliste au New York Post, dont le récit autobiographique Brain on Fire (2012) a connu un retentissement mondial. Elle y raconte comment, à 24 ans, elle a basculé brutalement dans un état psychotique qui a longtemps déconcerté les médecins avant qu’un neurologue ne pose enfin le bon diagnostic. Adapté au cinéma en 2016, ce livre a contribué à faire connaître cette encéphalite auto-immune au grand public.
Les patients développent une constellation de symptômes qui varient selon le stade de la maladie. Au début, environ 90 % des patients ont des symptômes psychiatriques ou des troubles du comportement qui peuvent être difficiles à distinguer d’une pathologie psychiatrique primaire.
Plus de 80 % des patients atteints d’encéphalite à anticorps anti-récepteurs NMDA (ou encéphalite anti-NMDAR) sont des femmes, les hommes et les enfants pouvant être aussi atteints.
Alors que les crises d’épilepsie, les mouvements anormaux, l’insomnie et l’irritabilité sont les plus fréquents chez les enfants, les manifestations psychotiques et les troubles du comportement sont plus couramment observés chez les adultes. Les symptômes sont donc plus « neurologiques » chez les enfants, alors qu’ils apparaissent plus « psychiatriques » chez les adultes.
De rares patients peuvent présenter des manifestations psychiatriques isolées, telles qu’un syndrome de Cotard (délire de négation d’organe), de Capgras (persuasion que des proches sont des imposteurs), un changement de personnalité, une dépression, un accès maniaque.
Publiée en 2013, l’étude d’une cohorte de 577 patients ayant une encéphalite anti-NMDAR a permis d’en préciser le profil : l’âge médian au diagnostic est de 21 ans, avec 37 % des patients âgés de moins de 18 ans.
Dans près de 40 % des cas, l’encéphalite anti-NMDAR est associée à une tumeur
Cette même étude a montré qu’une tumeur est associée à la maladie dans 38 % des cas et que 98 % de ces patients sont des femmes. Étant donné que 94 % de ces tumeurs sont des tératomes ovariens, il n’est pas surprenant d’observer une prédominance féminine marquée entre 12 et 45 ans. Le tératome ovarien est une tumeur qui contient différents types de tissus, y compris du tissu nerveux exprimant des récepteurs NMDA, ce qui déclencherait la production intra-tumorale d’anticorps du fait, semble-t-il, d’une rupture de tolérance du système immunitaire vis-à-vis des antigènes neuronaux.
Chez les patients de plus de 45 ans, une tumeur maligne (cancer du poumon, du sein, du testicule, du thymus, ou lymphome) est retrouvée dans environ 20 % des cas. C’est pourquoi un bilan de dépistage systématique est recommandé dans cette tranche d’âge, associant un scanner corps entier et un TEP-scanner. Si ces examens ne révèlent rien, ils doivent être répétés six à douze mois plus tard.
Une évolution clinique en plusieurs phases
La maladie débute souvent par une première phase d’allure virale, avec de la fièvre, des céphalées, des symptômes respiratoires ou digestifs chez environ la moitié des patients. Après environ une semaine, cette phase initiale laisse place à un tableau psychiatrique et comportemental : agitation, hallucinations, idées délirantes, insomnie, réduction progressive du langage, désorganisation de la pensée. C’est cette phase qui conduit le plus souvent à une première hospitalisation en psychiatrie.
Une à deux semaines plus tard, des complications neurologiques peuvent émerger : crises d’épilepsie, mouvements involontaires du visage et des membres. Les mouvements anormaux constituent également un indice diagnostique précieux.
Près de 75 % des adultes et jusqu’à 95 % des jeunes enfants développent des mouvements involontaires touchant le visage (dyskinésies orales, faciales, linguales), les bras ou le tronc, contorsions, gestes répétitifs ou postures étranges.
On observe ensuite une altération progressive de la conscience, ainsi qu’un dysfonctionnement du contrôle du système nerveux autonome responsable de la respiration (hypoventilation centrale) nécessitant une assistance respiratoire. Environ 50 % à 70 % des patients nécessitent un passage en réanimation pour le traitement de ces complications.
Environ 4 % de formes purement psychiatriques
Dans de rares cas, environ 4 % selon les données d’une cohorte regroupant 571 patients atteints d’encéphalite à anticorps anti-récepteurs NMDA, la maladie se manifeste par des symptômes psychiatriques isolés, ce qui rend ces formes si difficiles à identifier. Sans les repères neurologiques classiques, rien ne distingue a priori ce tableau d’une pathologie psychiatrique primaire.
Des retards notables de diagnostic
Au stade précoce de l’encéphalite anti-NMDAR, environ 90 % des patients présentent des symptômes psychiatriques prédominants ou isolés. Les psychiatres sont souvent les premiers médecins consultés. On estime que jusqu’à 40 % de ces patients sont admis dans une unité de soins psychiatriques.
Face à un tableau d’emblée psychiatrique, les médecins raisonnent alors naturellement dans un cadre psychiatrique. Mais c’est aussi ce qui retarde le diagnostic. Les auteurs de l’article paru dans les Annales Médico-Psychologiques ne disent pas autre chose : « il est important de ne pas oublier la tendance à attribuer les symptômes physiques à des causes psychiatriques chez les patients orientés en psychiatrie », ce qui, ajoutent-ils, a un impact de manière générale sur la prise en charge somatique de ces patients, notamment par un moindre accès aux examens complémentaires.
Ces patients se retrouvent hospitalisés en psychiatrie et traités par antipsychotiques, des médicaments qui peuvent entraîner dans cette maladie de graves effets secondaires. Les données disponibles sont préoccupantes. Dans une série rétrospective de 111 patients adultes, 45 patients ont été admis d’emblée en psychiatrie, dont 21 (47 % d’entre eux) ont développé une hyperthermie, une rigidité musculaire, un coma ou une rhabdomyolyse (destruction massive des cellules musculaires) évocateurs d’une intolérance aux neuroleptiques. Or ces mêmes symptômes peuvent survenir spontanément dans le cadre de la maladie elle-même, chez des patients n’ayant jamais reçu d’antipsychotique, ce qui complique considérablement la distinction entre syndrome malin des neuroleptiques et manifestations propres à l’encéphalite anti-NMDAR. Dans les malades non traités par des antipsychotiques, ces mêmes symptômes sont probablement la conséquence d’une perturbation de l’interaction entre les récepteurs NMDA et les récepteurs dopaminergiques induite par les anticorps.
Il est important de souligner que les examens complémentaires sont anormaux dans 95 % des cas. Le liquide céphalorachidien est pathologique dans environ 80 % des cas. On observe ainsi une pléiocytose, c’est-à-dire un excès de globules blancs dans le LCR, ou les fameuses bandes oligoclonales qui témoignent de la présence d’anticorps dans le système nerveux central.
L’électroencéphalogramme (EEG) est anormal dans plus de 95 % des cas. En outre, l’IRM cérébrale montre des anomalies dans 40 % des cas. Cependant, aucun de ces examens n’est spécifique de l’encéphalite anti-NMDAR. Seule la mise en évidence dans le liquide céphalo- rachidien d’anticorps IgG dirigés contre la sous-unité anti-GluN1 du récepteur NMDA permet de poser le diagnostic. C’est l’unique examen diagnostic spécifique de la maladie.
La question du dépistage systématique des anticorps anti-récepteurs NMDA devant un premier épisode psychotique est débattue. Quatre études récentes portant sur 383 patients consécutifs présentant un premier épisode psychotique n’ont trouvé aucun anticorps pathologique dans le LCR, ce qui a conduit certains experts à recommander un dépistage sélectif plutôt que systématique.
Des signes d’alerte à ne pas ignorer
Des critères ont été proposés par Josep Dalmau et Francesc Graus (Barcelone), deux des principaux experts de la maladie, afin d’identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier de ce bilan biologique. Ainsi, une encéphalite anti-NMDAR est considérée comme probable lorsqu’un patient, sans antécédent de trouble psychiatrique, développe rapidement, en moins de trois mois, sept groupes de symptômes associant troubles psychiatriques ou cognitifs, parmi lesquels la présence d’une tumeur concomitante, une anomalie paraclinique (à l’EEG, l’IRM cérébrale ou dans le LCR), un ralentissement moteur et psychique variable en intensité (catatonie fluctuante), ou encore une résistance ou une intolérance aux antipsychotiques. Selon eux, la présence d’un seul de ces critères devrait conduire à réaliser une ponction lombaire à la recherche d’anticorps anti-récepteurs NMDA dans le liquide céphalo-rachidien.
En France, la Haute Autorité de Santé a annoncé en juillet 2025, dans une note de cadrage, s’être auto-saisie afin de proposer des recommandations de bonnes pratiques sur le repérage et la prise en charge des personnes présentant un premier épisode psychotique (PEP) ou un haut risque d’évolution vers une psychose.
Immunothérapie et traitement de la tumeur associée
La prise en charge repose avant tout sur l’immunothérapie. Lorsqu’une tumeur est identifiée, le plus souvent il s’agit d’un tératome ovarien, elle doit être traitée ou retirée chirurgicalement.
L’immunothérapie consiste en un traitement de première ligne : corticoïdes à forte dose, immunoglobulines intraveineuses ou plasmaphérèse (échanges plasmatiques). En cas de réponse insuffisante, on recourt à des thérapies de deuxième ligne (rituximab, cyclophosphamide), voire de troisième ligne (bortézomib, tocilizumab) si nécessaire.
La décision d’initier l’immunothérapie n’a pas à attendre la confirmation biologique. Elle peut débuter sans attendre les résultats, qui peuvent prendre plusieurs jours ou semaines.
Sur le plan symptomatique, la prise en charge inclut des antiépileptiques et des benzodiazépines, et pour les formes les plus sévères admises en réanimation, parfois une assistance ventilatoire.
Une évolution favorable chez 80 % des patients
Environ 80 % des patients connaissent une bonne évolution, notamment lorsque le traitement est institué précocement, ce qui souligne l’importance d’un diagnostic rapide. On compte environ 9 % de décès à la phase aiguë en raison des complications dysautonomiques, liées à un dysfonctionnement du système nerveux autonome (troubles du rythme cardiaque, instabilité de la pression artérielle, notamment).
Le principal facteur pronostique défavorable identifié dans les grandes études de cohorte est précisément le retard à l’instauration du traitement, ainsi que le passage en réanimation.
Après la phase aiguë, les déficits cognitifs et comportementaux peuvent persister de nombreux mois. Une étude publiée en 2021 dans les Annals of Neurology a montré que deux tiers des patients présentaient encore des déficits cognitifs modérés à sévères cinq ans après le début de la maladie.
Publiée dans The Lancet Neurology en 2022, une étude a montré que l’amélioration cognitive et psychiatrique la plus marquée survient dans les six premiers mois suivant l’immunothérapie. Dans la phase post-aiguë, le profil cognitif et psychiatrique de certains patients peut fortement ressembler à celui d’une schizophrénie stabilisée lorsque la recherche d’anticorps anti-NMDAR n’a pas été effectuée. Cette étude montre ainsi qu’il peut être très difficile, sur les seuls signes cliniques, de distinguer une encéphalite anti-NMDAR d’une schizophrénie primaire.
Des rechutes sont possibles. Environ 12 % des patients récidivent dans les deux années suivantes. Ces rechutes sont généralement moins sévères que l« épisode initial et se manifestent plus fréquemment sous forme d« épisodes psychiatriques isolés, ce qui implique qu’un antécédent d’encéphalite auto-immune doit systématiquement conduire à rechercher des anticorps anti-récepteurs NMDA chez tout patient présentant un épisode psychotique.
Une pathologie qui mérite d’être connue
L’histoire rapportée au début de ce billet de blog montre que les mois d’errance diagnostique, et donc de souffrance, d’incertitude, de traitements inadaptés, auraient certainement pu être évités si l’hypothèse d’une encéphalite auto-immune avait été évoquée plus tôt, si les bandes oligoclonales de la ponction lombaire initiale avaient été interprétées comme un signal d’alerte. « Il apparaît que la présentation d’allure psychiatrique isolée a fortement contribué au retard diagnostique de cette patiente. À cela s’ajoute probablement la méconnaissance de la pathologie : le profil de la première ponction lombaire révélait l’existence de bandes oligoclonales et n’a pas entraîné d’investigations supplémentaires ».
Il est extrêmement rare que les auteurs d’une publication médicale martèlent avec autant de force ce type de message. Et d’ajouter : « ces présentations cliniques d’allure psychiatrique conduisent le plus souvent à des erreurs thérapeutiques et des séjours prolongés en secteurs de psychiatrie, entraînant un retard de prise en charge et fréquemment la mise en place d’un traitement par neuroleptique particulièrement inadapté dans ce cas de figure ».
On ne saurait être plus clair. Il faut maintenant espérer que ce message soit entendu au-delà du cercle, forcément restreint, des lecteurs d’une revue médicale destinée aux professionnels de la santé mentale. En effet, cette vigilance doit aussi concerner les médecins généralistes et les urgentistes qui peuvent être amenés à examiner ces patientes et patients aux premiers stades de la maladie.
Pour en savoir plus :
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