Quand un mélanome métastatique disparaît après une chirurgie cardiaque majeure, compliquée d’une infection

C’est l’histoire d’un sexagénaire australien chez qui un mélanome s’est propagé à plusieurs organes. Quelques mois plus tard, toutes les métastases ont disparu, alors qu’il n’a pas reçu de traitement anticancéreux efficace sur la durée. Cette régression tumorale est survenue après une chirurgie cardiaque lourde, compliquée d’une infection postopératoire.

Cet homme, agriculteur dans une région rurale d’Australie-Méridionale, est opéré du cœur en raison d’une sténose aortique sévère. Son aorte ascendante est très dilatée et trois artères coronaires sont gravement atteintes. Lors du bilan préopératoire, l’angioscanner révèle la présence d’un ganglion suspect dans l’aisselle gauche.

Huit mois plus tôt, ce patient a été diagnostiqué porteur d’un mélanome malin sur la partie antérieure gauche du thorax. La tumeur a été retirée chirurgicalement. L’analyse anatomopathologique a montré qu’elle mesurait 3,5 mm d’épaisseur. Il a ensuite subi une nouvelle opération pour élargir l’exérèse autour de la tumeur, ainsi qu’une biopsie du ganglion sentinelle de l’aisselle gauche, qui s’est révélée indemne de cellules cancéreuses. Cinq mois plus tard, un scanner du cerveau, du cou, du thorax, de l’abdomen et du pelvis n’a retrouvé aucun autre signe de récidive.

Trois mois s’écoulent. C’est alors qu’il consulte en chirurgie cardiaque pour sa sténose aortique. L’angioscanner révèle un ganglion suspect de 24 mm dans l’aisselle gauche. La biopsie ganglionnaire confirme une importante infiltration tumorale. Le bilan d’extension montre que la maladie est devenue métastatique. Plusieurs métastases sont présentes, notamment autour de la trachée, dans le foie, à proximité du pancréas et dans le fémur gauche.

L’analyse génétique de la tumeur met en évidence la mutation BRAF V600E. Les mutations du gène BRAF sont identifiées dans environ 50 % des mélanomes, la mutation V600 représentant près de 90 % des mutations BRAF observées dans ces cancers de la peau. Le gène BRAF code une protéine impliquée dans la croissance cellulaire via une cascade de réactions biochimiques appelée voie MAPK, qui transmet l’information jusqu’au noyau de la cellule. La mutation V600E maintient la protéine BRAF en permanence dans un état actif : les cellules cancéreuses reçoivent ainsi continuellement l’ordre de se diviser.

Des médicaments sont capables de bloquer cette protéine mutée. Associés à des inhibiteurs d’une autre voie de signalisation, appelée MEK, ils permettent souvent d’obtenir une régression des métastases. C’est cette association d’inhibiteurs de BRAF et de MEK qui est proposée au patient.

Mais les choses ne se passent pas comme prévu. Trois semaines après le début d’un traitement associant dabrafénib (inhibiteur de BRAF) et tramétinib (inhibiteur de MEK), le patient développe de sérieux effets secondaires : forte fièvre, fatigue intense et syndrome pseudo-grippal. Les médecins interrompent le traitement, puis le reprennent à doses réduites. Un mois plus tard, une toxicité hépatique apparaît. Les deux médicaments sont alors définitivement arrêtés.

Entre-temps, la maladie progresse : les ganglions de l’aisselle gauche et ceux situés à proximité du pancréas augmentent de volume. Les oncologues tentent alors une seconde association d’inhibiteurs de BRAF et de MEK (vémurafénib et cobimétinib).

Là encore, le patient ne tolère pas le traitement et présente des frissons intenses et une fatigue importante, ce qui conduit à l’interrompre après seulement six jours. Au total, il n’a reçu une thérapie ciblée que pendant environ deux mois, période entrecoupée de plusieurs interruptions et d’une durée insuffisante pour espérer contrôler durablement une maladie disséminée.

Parallèlement, son état cardiaque se dégrade. Le rétrécissement de la valve aortique s’aggrave. Le patient présente une limitation d’activité marquée, survenant au moindre effort. L’intervention chirurgicale devient nécessaire.

Cinq mois après le diagnostic de mélanome métastatique, les chirurgiens réalisent une opération particulièrement lourde. Ils remplacent la valve aortique par une bioprothèse, effectuent plusieurs pontages coronariens et remplacent la portion dilatée de l’aorte ascendante.

Cette intervention est suivie d’une infection au niveau de la plaie de la jambe, d’où a été prélevée la veine saphène pour les pontages. La plaie ne cicatrise pas correctement. Un mois plus tard, le patient doit retourner au bloc opératoire afin que les chirurgiens nettoient la plaie, retirent les tissus non viables et referment la zone. Il reçoit ensuite un antibiotique par voie intraveineuse pendant cinq jours, à titre préventif.

Trois semaines après la chirurgie cardiaque, alors que les oncologues s’apprêtent à initier une immunothérapie de seconde ligne, un scanner et une tomographie par émission de positons (PET scan) sont réalisés pour évaluer l’étendue de la maladie. Stupeur : ces examens montrent que les métastases ganglionnaires, hépatiques et osseuses ont toutes disparu.

Six ans après, en rémission complète sans traitement anticancéreux

Devant une telle évolution, les cancérologues renoncent à débuter immédiatement une immunothérapie. Ils optent pour une surveillance régulière, avec reprise du traitement uniquement en cas de récidive, « ce qui n’est jamais arrivé », déclarent Po Liu et Michael Brown, oncologues à la faculté de médecine d’Adélaïde, dans un article paru le 17 juin 2026 dans la revue BMJ Case Reports.

Les mois passent, puis les années. « Six ans après le diagnostic de la maladie métastatique, les examens de suivi n’ont montré aucun signe de récidive, ni au niveau des ganglions ni ailleurs. Il continue d’être surveillé régulièrement, avec un scanner tous les six mois », soulignent les auteurs. Selon eux, ce cas clinique montre qu’avant d’instaurer à nouveau une immunothérapie ou une thérapie ciblée, il peut être judicieux de réévaluer l’étendue de la maladie tumorale chez un patient récemment exposé à un puissant stimulus immunitaire, comme une chirurgie majeure ou une infection.

Comment expliquer une telle rémission ? Pour les auteurs, les quelques semaines de traitement ciblé ne peuvent à elles seules expliquer cette disparition aussi rapide et durable des métastases.

En effet, les inhibiteurs de BRAF et de MEK peuvent certes provoquer une réduction tumorale rapide, mais celle-ci est rarement complète et durable. La médiane de survie sans progression, même dans les essais cliniques les mieux conduits, se situe entre 11 et 15 mois.

Or, chez ce patient, ces médicaments ont été administrés de manière discontinue en raison d’effets indésirables. Au total, ils n’ont été pris qu’environ deux mois et certains examens montraient même que des métastases ganglionnaires continuaient de progresser. « Une rémission prolongée au-delà de cinq ans sans traitement d’entretien est donc extrêmement inhabituelle. Elle ne correspond pas à ce qu’on attendrait d’un effet bref et interrompu sur la seule voie MAPK », soulignent les auteurs.

Comment une intervention chirurgicale cardiaque, a priori sans lien avec le cancer, a-t-elle pu provoquer une régression totale et durable d’un mélanome métastatique ?

La réponse se trouve peut-être dans la forte activation du système immunitaire provoquée par la chirurgie. Une opération à cœur ouvert, surtout avec circulation extracorporelle, représente en effet une agression importante pour l’organisme. Au-delà du traumatisme chirurgical lui-même, une intervention de cette ampleur déclenche une réponse inflammatoire généralisée particulièrement intense.

Le contact du sang avec les surfaces artificielles du circuit de circulation extracorporelle, qui remplace temporairement la fonction de pompe du cœur et la fonction d’oxygénation des poumons, active l’immunité innée, première ligne de défense de l’organisme. S’y ajoute le phénomène d’ischémie-reperfusion - lorsque les tissus, après avoir été privés d’oxygène, en reçoivent à nouveau - qui amplifie encore cette cascade inflammatoire.

Dans ce contexte, les cellules lésées libèrent des molécules : des DAMP (Damage-Associated Molecular Patterns) et des protéines de choc thermique. Cette réponse s’accompagne également de la production de nombreuses cytokines pro-inflammatoires. Ces molécules préviennent le système immunitaire qu’un danger est présent et l’aident à reconnaître des éléments anormaux, notamment certains antigènes à la surface des cellules tumorales.

D’autres mécanismes entrent en jeu. La protéine HMGB1, libérée par les cellules en situation de stress, et des fragments d’ADN issus de cellules endommagées peuvent former des complexes. Ceux-ci activent un récepteur appelé TLR9, présent à la surface de certaines cellules immunitaires, stimulant à leur tour la production de cytokines pro-inflammatoires.

Alertées par ces signaux, les cellules dendritiques - un type de cellules immunitaires - capturent des fragments de cellules tumorales. Elles présentent ensuite ces antigènes aux lymphocytes T, qui peuvent alors reconnaître et détruire les cellules du mélanome.

Or, des stimuli inflammatoires intenses, comme un traumatisme chirurgical ou une infection après l’opération, ont déjà été associés à de rares cas de régression spontanée d’un mélanome. Une revue de la littérature publiée en 2009 n’en recensait que 76 depuis 1866. Fait remarquable : plusieurs de ces rémissions sont survenues après un traumatisme chirurgical ou une infection grave : le plus souvent un érysipèle, une infection cutanée bactérienne, généralement due à un streptocoque.

Dans le mélanome, la disparition spontanée de métastases reste un phénomène extraordinairement rare. On l’estime à environ un cas pour 400 patients atteints de maladie métastatique. Les localisations les plus concernées sont les métastases cutanées ou ganglionnaires. En revanche, la disparition de lésions hépatiques et osseuses, comme chez ce patient, figure parmi les situations les plus exceptionnelles rapportées dans la littérature.

Selon les auteurs, la maladie progressant juste avant l’intervention et toutes les manifestations du cancer ayant disparu peu après, il est plausible que l’inflammation postopératoire ait rompu la tolérance immunitaire vis-à-vis de la tumeur. Le système immunitaire aurait ainsi pu reconnaître les antigènes du mélanome et déclencher une réponse assez puissante pour éliminer les cellules cancéreuses.

Deux ans après l’opération, un événement vient étayer cette hypothèse immunologique. Le patient développe une allergie au venin d’abeille. Après une piqûre, il présente une réaction anaphylactique sévère nécessitant l’administration d’adrénaline, alors qu’il avait été piqué au moins une vingtaine de fois auparavant sans aucun problème.

Une telle allergie de l’adulte, apparaissant après des années d’exposition sans réaction, traduit un basculement profond de l’orientation du système immunitaire, vers une réponse immunitaire de type Th2, impliquant l’activité de lymphocytes T auxiliaires (ou T helper, Th).

Possibilité d’un système immunitaire durablement reconfiguré après la chirurgie

Pour les auteurs, la coexistence d’une forte réponse antitumorale et, deux ans plus tard, de l’apparition de cette nouvelle allergie dessine une « empreinte immunologique ». Cela suggère que l’intervention chirurgicale et ses complications ont durablement reprogrammé l’équilibre immunitaire du patient, en augmentant sa réactivité aux antigènes, qu’il s’agisse des antigènes tumoraux ou, plus tard, des allergènes. Cette interprétation reste hypothétique. Les chercheurs reconnaissent ne pas disposer d’analyses immunologiques réalisées avant et après l’intervention chirurgicale qui permettraient de documenter ces mécanismes.

D’autres hypothèses ne peuvent être exclues, notent les auteurs. Une réactivité croisée est possible : des antigènes libérés par les tissus lésés pendant la chirurgie cardiaque pourraient présenter des similitudes structurales avec des antigènes tumoraux, déclenchant ainsi une réponse lymphocytaire T spécifique contre le mélanome. Une régression spontanée, bien qu’extrêmement rare, ne peut être totalement écartée. Surtout, l’infection postopératoire au niveau du site de prélèvement veineux, qui cicatrisait mal, a pu prolonger la stimulation inflammatoire supposée favoriser une réponse immunitaire contre la tumeur.

Un siècle et demi plus tôt, les intuitions de William Coley

L’idée qu’un traumatisme ou une infection puisse stimuler une réponse immunitaire capable de faire reculer un cancer n’est pas nouvelle. Elle est associée à un nom : William B. Coley (1862-1936), chirurgien new-yorkais de la fin du XIXe siècle, aujourd’hui considéré comme le père de l’immunothérapie du cancer.

Son parcours commence par un drame en 1890. Ce chirurgien orthopédiste est marqué par le décès de sa première patiente, Bessie Dashiell, âgée de 17 ans, atteinte d’une tumeur osseuse maligne de la main droite (métacarpe), probablement un sarcome d’Ewing. Il procède à une amputation de l’avant-bras droit, mais la patiente développe des métastases et décède dix semaines plus tard.

Bouleversé, le Dr Coley se plonge dans les archives du New York Cancer Hospital. Il y découvre le cas d’un patient atteint d’un sarcome inopérable du cou : sa tumeur a diminué après une infection postopératoire. Ce patient avait contracté un érysipèle, accompagné d’une forte fièvre. Coley part alors à la recherche de cet homme, hospitalisé sept ans plus tôt, et ratisse les immeubles du Lower Manhattan. Après plusieurs semaines, il le retrouve. Stein, un immigrant allemand, est toujours indemne de cancer.

Pour soigner des patients atteints de cancer, Coley met au point un mélange de bactéries tuées par la chaleur : Streptococcus pyogenes et Bacillus prodigiosus (aujourd’hui dénommé Serratia marcescens). Le chirurgien new-yorkais obtient son premier succès avec cette préparation, appelée « toxines de Coley », chez un patient atteint d’un sarcome inopérable du cou et de l’amygdale droite. ll utilise surtout ces toxines chez des patients atteints de sarcomes des os et des tissus mous inopérables, mais constate qu’elles sont moins efficaces contre d’autres cancers, comme les mélanomes et les carcinomes. Il les injecte par voie intraveineuse, intramusculaire ou directement dans la tumeur.

Les travaux de Coley tombent ensuite dans l’oubli avec l’essor de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Pourtant, ils marquent les débuts d’une approche empirique : stimuler le système immunitaire pour qu’il combatte la tumeur, grâce à l’administration de bactéries inactivées. Bien plus tard, cette idée inspirera le développement de l’immunothérapie moderne des cancers, qui consiste surtout à lever les freins empêchant les cellules immunitaires d’attaquer les cellules tumorales.

Près de 140 ans après William Coley, un cœur opéré et une plaie infectée pourraient bien illustrer, une fois de plus, la capacité de l’organisme à reprogrammer son immunité pour combattre un cancer avancé.

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