Une première en France : un cœur déjà greffé réutilisé pour un second patient

C’est l’histoire d’un même cœur passé successivement dans trois corps humains. Il y a quatre ans, un homme de 61 ans, atteint d’insuffisance cardiaque terminale, a reçu à Toulouse un greffon cardiaque tout à fait particulier. Ce cœur avait en effet déjà été transplanté huit jours plus tôt chez un premier receveur, décédé d’une hémorragie cérébrale sans lien avec la fonction du greffon. Celui-ci fait donc l’objet de deux transplantations successives.

Ce cas, rapporté par Alexis Krin et ses collègues du CHU de Toulouse dans la revue Case Reports in Transplantation, constitue le neuvième cas de réutilisation d’un greffon cardiaque décrit dans la littérature médicale depuis 1993, et le premier rapporté en France. Surtout, le patient toulousain a bénéficié d’un suivi de trois ans, plus long que celui de plusieurs observations antérieures. La fonction du greffon reste normale.

Le second receveur est un homme de 61 ans, atteint de cardiomyopathie dilatée terminale. Cette maladie entraîne une dilatation des cavités cardiaques et une diminution progressive de la capacité du cœur à propulser suffisamment de sang dans l’organisme. Le patient présente également une hypertension artérielle et un diabète de type 2.

Son état se dégrade malgré le traitement médical. Il est finalement hospitalisé pour un choc cardiogénique déclenché par une fibrillation atriale, un trouble du rythme cardiaque. Son cœur, déjà très affaibli, n’arrive alors plus à assurer un débit sanguin suffisant pour alimenter correctement les organes.

Une cardioversion électrique, c’est-à-dire l’administration d’un choc électrique externe, permet de rétablir un rythme cardiaque normal. La situation hémodynamique demeure toutefois très précaire. La fraction d’éjection du ventricule gauche, qui correspond à la proportion de sang éjectée à chaque contraction, ne dépasse pas 20 %, alors qu’elle se situe normalement entre environ 60 % et 70 %.

Malgré l’intensification du traitement, l’état du patient continue de se détériorer. Il devient entièrement dépendant de médicaments inotropes, destinés à stimuler la contraction cardiaque. Une transplantation devient alors urgente.

Le bilan immunologique réalisé avant la transplantation ne met pas en évidence d’anticorps anti-HLA. En transplantation, ces anticorps revêtent une grande importance : ils peuvent reconnaître des molécules HLA présentes sur les cellules du donneur et favoriser une réaction immunitaire contre le greffon.

Alors que le patient de 61 ans est inscrit sur liste d’attente, un cœur est attribué à un homme de 38 ans, de groupe sanguin O Rhésus positif. L’organe provient d’un homme de 40 ans, déclaré en état de mort cérébrale après un accident vasculaire cérébral hémorragique.

Le donneur est lui-même de groupe sanguin O Rhésus positif. Son cœur présente une bonne fonction : la fraction d’éjection du ventricule gauche est de 65 % et aucune anomalie valvulaire n’est détectée.

Le cœur est prélevé puis conservé à basse température avant sa transplantation chez le patient de 38 ans. Cette période, durant laquelle l’organe n’est plus perfusé par le sang et ne reçoit donc plus d’oxygène ni de nutriments, est appelée ischémie froide. Elle dure 246 minutes. Ce délai est important : plus l’ischémie est prolongée, plus augmente le risque de lésions cellulaires liées au manque d’oxygène, puis à la reperfusion de l’organe. Malgré cette durée d’ischémie, le cœur récupère correctement après la transplantation. Le patient est extubé dès le lendemain et la fonction du greffon reste satisfaisante.

Mais, au huitième jour après la greffe, la situation se détériore brutalement. Le patient présente une hémorragie cérébrale profonde qui évolue, en quelques heures, vers la mort cérébrale. Son cœur transplanté continue néanmoins de fonctionner normalement. L’échocardiographie montre une fraction d’éjection ventriculaire gauche de 63 %, sans signe de rejet et sans recours à des médicaments destinés à soutenir la fonction cardiaque.

Une question inhabituelle se pose alors : ce cœur récemment greffé, encore fonctionnel, peut-il être prélevé puis transplanté chez un autre malade ? L’équipe toulousaine envisage cette solution exceptionnelle pour le patient de 61 ans, toujours en attente d’un greffon. Il est de groupe sanguin O Rhésus négatif.

Avant de réutiliser le greffon, une vérification immunologique est indispensable. Les équipes réalisent notamment un cross-match, afin de rechercher, dans le sang du futur receveur, la présence d’anticorps susceptibles de reconnaître les antigènes du greffon et de déclencher un rejet immédiat. Les tests sont négatifs.

La situation est plus complexe sur le plan des antigènes HLA, molécules présentes à la surface des cellules et impliquées dans la reconnaissance immunologique du « soi » et du « non-soi ». Plusieurs incompatibilités HLA existent entre le donneur et le second receveur (au niveau des systèmes HLA-A, HLA-B et HLA-DR).

La compatibilité HLA reste un élément pris en compte en transplantation cardiaque, même si elle ne conditionne pas l’appariement donneur-receveur de la même manière que dans certaines autres transplantations d’organes, notamment rénales. Dans ce cas, le faible degré de compatibilité HLA entre le donneur originel et le second receveur n’a pas eu de conséquences cliniques défavorables.

Quand un greffon cardiaque sert deux fois

La transplantation chez ce second receveur est réalisée huit jours après la première. Le cœur, prélevé initialement chez un donneur de 40 ans puis transplanté chez un patient de 38 ans, est donc retiré du corps de ce premier receveur avant d’être implanté dans la poitrine du patient de 61 ans.

La seconde période d’ischémie froide dure 240 minutes. Au total, ce même cœur a donc subi deux périodes d’ischémie froide, liées aux deux transplantations réalisées à huit jours d’intervalle.

Après son implantation, le cœur reprend spontanément un rythme normal, sans qu’un choc électrique soit nécessaire. Les suites opératoires sont néanmoins compliquées.

Le patient présente d’abord une insuffisance ventriculaire droite importante, nécessitant l’administration de médicaments destinés à soutenir la contraction cardiaque. Il développe ensuite un choc vasoplégique sévère, caractérisé par une dilatation importante des vaisseaux sanguins et un effondrement de la pression artérielle. L’administration de vasopressine permet de corriger rapidement cette défaillance circulatoire. Les médicaments destinés à soutenir son état hémodynamique peuvent progressivement être arrêtés.

Le patient développe toutefois une insuffisance rénale aiguë sévère, qui évolue par la suite vers une maladie rénale chronique, sans nécessiter de dialyse. Une infection pulmonaire bactérienne survient sept jours après la greffe. Cette pneumonie nosocomiale nécessite plusieurs semaines d’antibiothérapie et finit par guérir. Le patient quitte l’hôpital vingt jours après la transplantation.

Le traitement immunosuppresseur associe tacrolimus, mycophénolate mofétil, corticoïdes et un anticorps monoclonal anti-CD25. Cette molécule, en se fixant sur l’antigène CD25 exprimé à la surface des lymphocytes T activés, inhibe l’activation de ces cellules immunitaires impliquées dans le rejet du greffon.

À trois puis à six mois, les biopsies endomyocardiques montrent un rejet cellulaire léger. Ces biopsies consistent à prélever, par voie vasculaire, de petits fragments de tissu cardiaque afin de rechercher un éventuel rejet. Dans ce cas, le rejet régresse spontanément, sans qu’il soit nécessaire de modifier le traitement immunosuppresseur.

Après un an de suivi, le patient est en excellent état fonctionnel, sans limitation de son activité physique. À deux puis à trois ans, il conserve une excellente qualité de vie et a repris ses activités sportives ainsi que ses loisirs. Sa fraction d’éjection ventriculaire gauche est de 60 %. La taille et la fonction du ventricule droit sont normales et aucune anomalie valvulaire importante n’est observée. Il ne présente pas de complication attribuée à la transplantation. Sa fonction rénale reste stable et aucun anticorps spécifique du donneur n’est détecté.

Trois ans après sa seconde implantation, ce cœur « recyclé » continue donc d’assurer normalement sa fonction de pompe.

Une procédure rarissime

Le cas toulousain n’est pas totalement inédit. La première réutilisation d’un cœur déjà transplanté remonte à 1993. Depuis, plusieurs équipes ont rapporté des situations comparables. Le cas français constitue le neuvième décrit dans la littérature médicale mondiale.

Les huit cas précédents présentent un point commun frappant : dans chacun d’eux, la seconde transplantation a été réalisée dans les quinze jours suivant la première. Ce délai n’est pas anodin. Avec le temps, des adhérences peuvent se former autour du cœur transplanté, rendant son prélèvement plus difficile et plus risqué. Une nouvelle sternotomie, c’est-à-dire une réouverture du sternum dans le sens de la longueur, peut également compliquer l’intervention.

Par ailleurs, un délai plus long pourrait permettre l’apparition d’un rejet du greffon chez le premier receveur, ce qui compromettrait sa réutilisation. Certains auteurs ont émis l’hypothèse, sans pouvoir la démontrer formellement, que l’exposition préalable du greffon au traitement immunosuppresseur du premier receveur pourrait diminuer son immunogénicité, c’est-à-dire sa capacité à déclencher une réponse immunitaire, et ainsi réduire le risque de rejet chez le second receveur.

La réutilisation d’un greffon cardiaque demeure une pratique extrêmement rare. Cette procédure s’inscrit par ailleurs dans le contexte plus large de la pénurie chronique de greffons.

Pour élargir le réservoir d’organes disponibles, les équipes de transplantation explorent plusieurs stratégies. La première repose sur les techniques de perfusion ex vivo, qui maintiennent temporairement l’organe en circulation hors du corps, en conditions de normothermie ou d’hypothermie. Elles permettent non seulement de préserver le cœur, mais aussi d’évaluer certains critères fonctionnels et morphologiques avant sa transplantation.

Une autre possibilité est la transplantation « domino ». Dans cette situation, un patient bénéficiant d’une greffe cœur-poumon peut donner son propre cœur, resté sain, à un autre malade.

La troisième stratégie, de loin la moins fréquente, consiste à réutiliser un greffon cardiaque déjà transplanté. Une telle décision soulève d’importantes questions éthiques : le second receveur bénéficie d’un cœur ayant déjà séjourné dans deux corps avant le sien. Elle impose donc une discussion approfondie avec le patient avant la greffe. La question éthique est donc indissociable de la question médicale. L’Agence de la biomédecine a autorisé la procédure et la famille du premier receveur a consenti à la réutilisation du cœur précédemment greffé.

Avec un recul de trois ans, ce cas offre le suivi le plus long publié à ce jour pour la réutilisation d’un greffon cardiaque, les publications antérieures ne dépassant généralement pas 12 à 18 mois. Ce résultat est encourageant pour une pratique appelée à rester exceptionnelle. Il montre qu’un même cœur peut, dans des circonstances très particulières, battre dans la poitrine de trois personnes différentes.

Pour en savoir plus :

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